摘要：醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是臨床發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的“助推器”，以多樣化的疾病防治手段，更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，對于提高全民健康水平，推動中醫(yī)藥的繼承與創(chuàng)新具有重要意義。文章對醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑在備案制下的理性發(fā)展進(jìn)行了分析，認(rèn)為應(yīng)注重傳承總結(jié)、解決醫(yī)“方”來源，加強工藝研究、發(fā)揮“藥”效優(yōu)勢，補齊評價短板、彰顯傳統(tǒng)特色，在繼承的基礎(chǔ)上謀發(fā)展，求突破。
醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑凝聚中醫(yī)名家的實踐經(jīng)驗，有助于中醫(yī)藥特色的發(fā)揮，支撐醫(yī)院的升級發(fā)展，在三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017年版）中對中藥制劑就有明確的使用數(shù)量要求[1]。2017年7月1日出臺的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》打破了傳統(tǒng)中藥制劑注冊制的桎梏，采用傳統(tǒng)工藝配制時僅需向省級藥品監(jiān)管部門備案即可[2]。辦法的實施無疑將加速和推動傳統(tǒng)中醫(yī)驗方、經(jīng)方的臨床轉(zhuǎn)化，為中醫(yī)藥服務(wù)水平的提升帶來重大利好。可是面對政策提供的發(fā)展空間，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑備案數(shù)量遠(yuǎn)未出現(xiàn)“井噴”的局面[3]。一個完善的中藥制劑不是一蹴而就的，需要長期的臨床積累和修正，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)順勢而為，探索與之相適應(yīng)的對策與措施，促進(jìn)以傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑的繁榮發(fā)展[4]。不僅是深化中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、打造特色優(yōu)勢的本質(zhì)追求，也符合傳承精華、守正創(chuàng)新的時代內(nèi)涵。
備案制背景下傳統(tǒng)中藥制劑的現(xiàn)實難題
1.“方”從何來
中藥制劑來源于長期臨床實踐的經(jīng)驗方或經(jīng)典方，要經(jīng)過研究驗證療效，形成安全性證據(jù)，須有時間跨度的積累。備案制要求處方在本醫(yī)療機構(gòu)具有5年及以上使用歷史，才可有條件地 免藥效、毒理資料。但臨床往往忽視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)鏈的完 整收集、歸納，學(xué)術(shù)體系殘缺，或因理解不統(tǒng)一導(dǎo)致 用藥、劑量組合差異，藥效、毒理資料不全[5]，難有說 服力的證據(jù)，無法實現(xiàn)備案，更遑論組織制劑生產(chǎn)；即使臨證起效，也囿于方法學(xué)的問題，缺乏大樣本統(tǒng) 計，亦難以成“方”。如何把中醫(yī)藥臨床“大”數(shù)據(jù)變 成“活”數(shù)據(jù)，挖掘出非線性海量數(shù)據(jù)后隱匿的真實科學(xué)規(guī)律？這就需要以臨床實際問題為驅(qū)動，開展跨 學(xué)科合作的真實世界研究，篩選有效方藥[6]，只有解 決好“方”的來源，才不會使中藥制劑發(fā)展成為無源之水、無本之木。
2. “藥”以何現(xiàn)
中藥劑型多樣，既有傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹，也不乏現(xiàn)代的分散片、滴丸等。不同的 中藥劑型載藥量不一、釋藥形式各異，必會影響藥物的吸收程度、作用強度，從而關(guān)系到臨床療效和安全性，因此選擇合適的劑型關(guān)系到中醫(yī)臨證思想的真實體現(xiàn)。復(fù)方中藥往往成分繁雜，藥味間會存在相互影響，提取、精制工藝是否利于有效成分保存，成型輔料是否影響藥效發(fā)揮，工藝路線是否穩(wěn)定可行，無一不是牽涉藥效發(fā)揮的關(guān)鍵[7]。如臨床方劑一般以湯劑為主，日服生藥量大，有學(xué)者[8]對某院處方統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)平均每劑用藥量為（243.73±100.84）g，當(dāng)提取濃縮 后轉(zhuǎn)化為中藥浸膏時量會很大，而顆粒劑（沖劑）載 藥量對應(yīng)的日服生藥量為50 g，片劑、膠囊劑則小于 20 g[5]，前處理不當(dāng)勢必會限制劑型的選擇?？梢姡瑢崿F(xiàn)從臨床湯劑處方到中藥制劑的轉(zhuǎn)變絕非易事。
3. “效”以何證
目前，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑面臨的普遍問題是：良好的療效難以用規(guī)范的臨床評價體系證實，缺少支持試驗數(shù)據(jù)[9]，如何圍繞處方體現(xiàn)中醫(yī)特色和思維，對具體證候起到何種作用，還多依賴于動物實驗。但在造模過程中，大多也只考慮符合西醫(yī)的病理規(guī)律，沒有體現(xiàn)中醫(yī)“證”的特點和中醫(yī)藥學(xué)科規(guī)律，比如發(fā)熱、急性肺損傷、膿毒癥等都采用脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）誘導(dǎo)模型[10-12]，雖然實驗結(jié)果療效顯著，又如何準(zhǔn)確指導(dǎo)中藥制劑功能主治的證候描述，限定臨床應(yīng)用范圍？沒有符合中醫(yī)藥特點的科學(xué)實驗支撐，怎樣改變中藥制劑先天不足、后天失養(yǎng)的狀況？備案制背景下傳統(tǒng)中藥制劑的發(fā)展思路為了傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥，發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢，《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[13]提出，要彰顯中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢，聚焦癌癥、心腦血管病、糖尿病、感染性疾病、老年癡呆等現(xiàn)代常見病，加快構(gòu)建中醫(yī)藥理論、臨床經(jīng)驗和動物實驗相結(jié)合的中藥注冊審評證據(jù)體系。此次新型冠狀病毒肺炎疫情下，通過臨床篩選出有效的“三藥三方”，既有將新型冠狀病毒肺炎納入新的藥品適應(yīng)證的老藥（金花清感顆粒、連花清瘟顆粒和膠囊、血必凈注射液），也有根據(jù)經(jīng)典方劑融合組合而成的方劑（清肺排毒湯）和依據(jù)臨床觀察總結(jié)研發(fā)的有效方劑（化濕敗毒方、宣肺敗毒方）。這些將中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗、臨床試驗三者完美結(jié)合的典范之作，也給當(dāng)下醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的發(fā)展帶來
很好的啟發(fā)。
1. 落實“傳承精華”方針，聚焦現(xiàn)代疾病譜變化
1.1 圍繞 經(jīng)典中醫(yī) 思想，保持傳承發(fā) 展“有為” 中醫(yī)流派是中醫(yī)理論產(chǎn)生的土壤、發(fā)展的動力，其形成于不同的文化、地域以及環(huán)境，需要領(lǐng)會其精神，掌握其理念，運用其思維，繼承其學(xué)術(shù)。蘇州是吳門醫(yī)派的發(fā)源地，昆山市中醫(yī)醫(yī)院鄭氏婦科、閔氏傷科為江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，在其學(xué)術(shù)思想影響下，研制出了一批行之有用的中藥制劑，如保守治療子宮肌瘤的安坤片和軟組織損傷的化瘀定痛液等。目前，昆山市中醫(yī)醫(yī)院已致力于學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗的總結(jié)，通過對其科學(xué)內(nèi)涵和思維理念進(jìn)行研究、消化、吸收，轉(zhuǎn)化為新的技術(shù)成果，既做到古為今用，又做到化古為今。比如針對現(xiàn)代不良生活方式導(dǎo)致的頸椎病、腰椎病、肩周炎、骨關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥等常見筋骨系統(tǒng)疾病[14]，運用以閔氏中醫(yī)傷科理論制成的腰腿痛合劑、補腎密骨片等，臨床取得了良好療效。只有系統(tǒng)挖掘中醫(yī)藥在現(xiàn)代疾病防治方面的規(guī)律、特色，才能使名老中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗得到有效傳承，創(chuàng)制出特色且療效顯著的方劑，起到以點帶面的效應(yīng)。
1. 2 關(guān)注臨床疾病變化，助力現(xiàn)有制劑“新生” 目前，基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)疾病治療體系尚未建立完善，在科學(xué)研究、學(xué)科方向等方面還處于思路不清、著力點模糊的狀態(tài)，現(xiàn)行備案制條件下，實現(xiàn)中藥制劑的全新發(fā)展難度不小。那我們是否可以梳理中醫(yī)藥在疾病防治中的思維、方法、技術(shù)優(yōu)勢，針對某類疾病，通過延伸和組合，讓老產(chǎn)品“脫胎換骨”，實現(xiàn)新制劑的“破繭重生”、形成產(chǎn)品鏈，提高中藥制劑的應(yīng)用環(huán)節(jié)和效果[7]？這樣既可以減少研發(fā)難度，加快中藥制劑備案進(jìn)程，也可以覆蓋一類疾病群，形成臨床系列化治療的優(yōu)勢。比如，在國家臨床重點?？疲ㄆ⑽父文懣疲W(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上發(fā)展而來的院內(nèi)制劑——降脂脈安沖劑（黃芪、丹參、澤瀉、 決明子、山楂、麥芽、荷葉，蘇藥制字Z04000676）能有效改善非酒精性脂肪性肝?。?/span>non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的肝功能，臨床應(yīng)用近20年，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)其還可糾正血脂代謝紊亂，降低胰島素抵抗指數(shù)，提高血清脂聯(lián)素（adiponectin，ADP）水平[15]。有越來越多的證據(jù)表明NAFLD是一種代謝 紊亂相關(guān)的多系統(tǒng)疾病，在肥胖和2型糖尿病患者中更為常見，而生活水平提升及現(xiàn)代人久坐少動的不良生活方式，使得該病患群體較多年前明顯增加，但降脂脈安沖劑原有劑型以蔗糖為輔料，將之用于治療以糖、脂代謝紊亂為特征，以神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、慢性炎性反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)為核心病理，以高血糖、血脂失調(diào)、脂肪肝、高血壓等單一或合并出現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)的糖脂代謝?。?/span>glueolipid metabolic disease，GLMD）[16]，顯然不甚合適。經(jīng)臨床辨證該病以濕、痰、瘀、熱、毒為主，結(jié)合藥物特性，加用葛根、黃連降糖調(diào)脂[17-18]，經(jīng)臨床觀察效果頗佳。目前，著眼后續(xù)備案生產(chǎn)，擬結(jié)合劑量考察、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)機制闡述等開展二次開發(fā)的歸納、提煉，回答好為什么要這樣組方，組方特點和功效是怎樣的，劑型工藝如何避免影響糖代謝，療效如何等問題。這樣圍繞學(xué)術(shù)-實踐-制劑逐層推進(jìn)，既傳承了前人的用藥經(jīng)驗，也更貼近臨床需求，體現(xiàn)專病用藥的特色。
2 . 立 足傳 統(tǒng) 制 劑 工 藝，借力 科 技 實 現(xiàn)“倍 增” 劑型是方藥的表現(xiàn)形式，劑型的不同，不僅影響患者的服用口感，更重要的是影響方藥的效力。古人針對不同疾病和病情，丸、散、膏、丹多結(jié)合運用，但當(dāng)前大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑形式較單一，多見口服液、顆粒劑、片劑，極大限制了方藥的靈活運用。比如蜜丸，性柔質(zhì)緩，與現(xiàn)代緩釋劑有異曲同工之處，適合慢性病和腫瘤疾病。再如中藥煮散，將生藥材加工成粉末后再進(jìn)行煎煮即可，由于中藥材顆粒表面積增大，浸出率提高，可在較短時間內(nèi)將有效成分浸出，從而縮短煎煮時間，節(jié)約能源，可減少環(huán)境負(fù)擔(dān)；如能通過先進(jìn)中藥材粉碎設(shè)備，建立起藥材粉碎粒度和療效之間的對應(yīng)聯(lián)系，達(dá)成好的制備方法，不失為符合時代發(fā)展方向的優(yōu)選。
總之，國家鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑，現(xiàn)代臨床還應(yīng)根據(jù)病情變化、患者服藥的客觀條件等實際情況合理制備。但目前很多醫(yī)院中藥制劑是20世紀(jì)70、80年代在糖漿劑和片劑基礎(chǔ)上創(chuàng)制的新劑型，以蔗糖為主賦形劑，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高糖是導(dǎo)致糖脂代謝紊亂的關(guān)鍵因素，甚至指出蔗糖作為一味對人體有影響的藥物，當(dāng)賦形劑用可能影響藥力的發(fā)揮，特別是大量加入長期服用的中藥制劑中，是與中醫(yī)藥理論和實踐相違背的[19]，更是忽視了社會上不少糖尿病患者的用藥需求?；诖耍覀兛煞癫扇‖F(xiàn)代固-液分離技術(shù)，減少浸膏量，利用噴霧或真空干燥的方法，降低黏稠度，酌情少用或不用蔗糖，改用乳糖或甘露醇等新輔料，以服務(wù)更廣大的人群。
3. 打造循證評價體系，突破模型構(gòu)建瓶頸 要跑出傳統(tǒng)中藥制劑的“加速度”，療效評價是關(guān)鍵難題，重點在于如何打破“以西律中”的怪圈，如何沖破束縛中醫(yī)藥發(fā)展的羅網(wǎng)，在臨床和科研中體現(xiàn)中醫(yī)藥規(guī)律和特色。也只有在回歸傳統(tǒng)中醫(yī)本位的基礎(chǔ)上，建立以療效為核心的循證評價度量衡，讓患者作為“考官”，方可體現(xiàn)中藥對癥狀的治療優(yōu)勢。不過，積極突破動物模型構(gòu)建這道坎，建立符合中醫(yī)證候的造模方法，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價方法相對接，亦是充分利用現(xiàn)代科技為傳統(tǒng)賦能。如鄭曉珂等[20]以肺脾腎為切入點，建立符合中醫(yī)理論的中醫(yī)證候模型——上焦水飲內(nèi)停動物模型，研究歸肺經(jīng)的中藥對上焦水腫證的作用，為詮釋中藥藥性理論的科學(xué)內(nèi)涵奠定了基礎(chǔ)，打通了基礎(chǔ)研究和臨床證候的通道。這種借助現(xiàn)代研究方法，把分子細(xì)胞基因?qū)用娴臋C制認(rèn)知探索，與組織、器官和人體系統(tǒng)的整體審視結(jié)合起來，搭建宏觀與微觀的橋梁，從全新視角去認(rèn)識疾病發(fā)生的原因，有利于更好地實現(xiàn)中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)的融合[21]。
小結(jié)
《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施的通知》[22]使院內(nèi)制劑可自主定價并被納入醫(yī)保，為醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑在備案制背景下的發(fā)展進(jìn)一步拓展了空間。醫(yī)院要以治未病、辨證論治等中醫(yī)理論為出發(fā)點，解決處方理論依據(jù)及使用定位不清晰的難題；以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，解決輔料使用不當(dāng)、日服用劑量與原方用量差距巨大的難題；利用循證醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)手段，多元化設(shè)計、評估共識療效，解決質(zhì)控數(shù)據(jù)積累缺乏、臨床試驗方案設(shè)計不科學(xué)[23]的難題，提升中醫(yī)藥健康服務(wù)能力，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，實現(xiàn)“健康中國”、助推 “中國meng”的落地生根。可見，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的守正創(chuàng)新，要善于打出“組合拳”，構(gòu)建“醫(yī)藥共同體”。因此，要緊密結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)?？铺厣驮O(shè)備生產(chǎn)能力，注重地域特征和疾病譜特點，體現(xiàn)工藝、劑型的傳統(tǒng)特色和合理性；要注重名老中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)傳承，加強臨床驗方的數(shù)據(jù)積累和效果評價，讓中藥制劑發(fā)展有案可備，有據(jù)可依；要注重安全性評估，做到成分含量可控、作用機制明確、質(zhì)量效應(yīng)突出。通過“多管齊下”，讓醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑成為備案制管理下的“潛力股”，成為現(xiàn)代慢性病、疑難病患者的福音。
